FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN – PPID RSJD Provinsi Lampung

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi *Nomor yang anda dapatkan saat mengajukan permohonan informasi publik.

Tujuan Penggunaan Informasi *

Nama Pemohon *

Alamat Pemohon *

Pekerjaan Pemohon *

Nomor Telepon Pemohon *

Nama Kuasa Pemohon **** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan surat kuasa

Alamat Kuasa Pemohon **** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan surat kuasa

Alasan Pengajuan Keberatan *** *Permohonan informasi ditolakInformasi berkala tidak disediakanPermintaan informasi tidak ditanggapiPermintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang dimintaPermintaan informasi tidak dipenuhiBiaya yang dikenakan tidak wajarInformasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan*** Sesuai dengan pasal 35 UU KIP dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan

Kasus Posisi

Saya memastikan bahwa data yang saya kirimkan adalah sudah sesuai.